TIROIDES Y EMBARAZO

Tiroides y embarazo. Cambios del tiroides en el embarazo, TSH, T4, T3 , yodo

El tiroides tiene un papel fundamental durante el embarazo, en el desarrollo neurológico fetal y del desarrollo del coeficiente de inteligencia de los niños, y precisa de especial cuidado, sobre todo, en zonas con deficiencias de yodo.

Pero el tiroides no solo tiene esa función sino que es necesario su funcionamiento normal para impedir abortos en el primer trimestre o partos prematuros, bajo peso al nacer o hipotiroidismo congénito.

La glándula tiroidea es pequeña, pesa entre 15 y 30 gramos, tiene forma de mariposa y se localiza en la parte anterior del cuello, a los lados de la tráquea.

La principal hormona que produce es la tiroxina o T4 que a su vez puede estar en la sangre unida a proteinas o libre (T4L) que es la fracción que actúa en el organismo y es su misión principal controlar el metabolismo corporal.

La función del tiroides está controlada por la glándula hipófisis que se encuentra en el cerebro y que produce la TSH (Hormona Estimulante del Tiroides), que es el mediador a través del cual controla la producción de T4 ( fundamentalmente), por el tiroides.

                                                                       Glándula Tiroides

Durante el embarazo ocurren muchos cambios tanto a nivel hormonal como metabólico en la madre, dentro de esos cambios, el tiroides tiene que adaptarse para atender a una mayor demanda de producción de hormonas tiroideas, a veces y debido a ello, aumenta un poco su volumen y su vascularización de forma natural durante el embarazo que se puede determinar con ecografía-doppler

Si bien el funcionamiento normal tiroideo de la madre y del feto son diferentes, ambos sistemas interactúan a través de la placenta y del líquido amniótico (liquido dentro de la palcenta), lo cual permite la transferencia de iodo y de hormona tiroidea de la madre al feto.

Hoy en día se conoce que el paso a través de la placenta de tiroxina (T4), especialmente durante el primer trimestre adquiere una gran importancia para el desarrollo neurológico y el adecuado coeficiente mental del futuro bebé

Las necesidades de hormonas tiroideas suben de un 30 a un 50% durante el embarazo y requiere un mayor esfuerzo de producción del tiroides debido a que nos vamos a encontrar en la madre los siguientes cambios:

1.- Aumento de la proteína transportadora tiroglobulina (TBG), estimulada por los estrógenos, con lo que debido a la capacidad de unirse de la T4L a esta proteína hace que disminuya la cantidad de tiroxina libre en la sangre (en plasma) (T4L).

2.- Mayor degradación placentaria de la T4L que pasa a T3 ya que la T3 es fundamental en el desarrollo neurológico del futuro bebé.

3.- Disminución de los niveles de yodo en sangre por estar aumentado la eliminación renal del mismo y por la captación fetal del mismo a través de la placenta.

4.- Aumento de la Gonadotrofina coriónica (HCG), que tiene también la capacidad de estimular la producción por el tiroides de T4.

En condiciones normales, el sobreesfuerzo que realiza el tiroides no supone ningún problema, cuando el aporte de yodo es el adecuado, pero si hay una deficiencia en yodo, cambia la situación.

Tiroides y embarazo. Partimos del hecho de que en las primeras 10 a 12 semanas de la gestación el futuro bebé depende completamente de la madre para la producción de hormonas tiroideas. Al final de primer trimestre, el tiroides del futuro bebé comienza a producir hormonas tiroideas y aunque a partir de esta fecha la madre no pueda producir suficientes hormonas tiroideas, el bebé es capaz de producir suficientes hormonas tiroideas tanto para él como para la madre si ella tiene algún problema, pero hay una situación en la que no pueden ayudarse mutuamente y es cuando hay déficit de ingesta de yodo.

Las necesidades de yodo de una mujer normalmente son de 150 microgramos diarios, la embarazada necesita 200 microgramos de yodo. El suplemento de yodo en la actualidad ya no solo está indicada durante el embarazo sino que incluso en la lactancia materna, como fuente de aporte de yodo al bebé.

A pesar del aumento de producción de tiroxina (T4), podemos encontrar que los niveles de la hormona estimulante (TSH) se encuentran normales o disminuidos ya que otra hormona la gonadotrofina coriónica que se produce en la placenta (HCG) estimula la producción de T4 por parte del tiroides, por lo que durante el embarazo debemos medir muy cuidadosamente los resultados analíticos de la TSH.

Las pruebas de función tiroidea cambian durante el embarazo debido a la influencia de dos hormonas principales: la gonadotropina coriónica humana (HCG), y los estrógeno, la principal hormona femenina.

La definición de los valores normales de la TSH durante el embarazo han ido cambiando con el tiempo, en la actualidad se aplican los valores consensuados de las Guías Clínicas de The Endocrinology Society para el tiroides en la embarazada del año 2007.

En esta guía, indica la necesidad de mantener los valores de

TSH durante el primer trimestre del embarazo entre los valores de 0.12 a 2.5 y

TSH durante el 2º y 3º trimestres del embarazo entre los valores de 0.12 a 3

y estos valores son así tanto para la embarazada normal como la que padece de hipotiroidismo y se encuentra bajo tratamiento.

Tiroides y embarazo. HIPOTIROIDISMO EN EL EMBARAZO

El hipotiroidismo se llega a producir en un 2.5% de embarazos y lo podemos definir como un bajo funcionamiento de la glándula tiroides y lo podemos comprobar en análisis donde se da un bajo nivel de T4L acompañado por un aumento del nivel de la TSH .

El hipotiroidismo subclínico es cuando los niveles de TSH son elevados pero con niveles de T4L dentro de la normalidad su frecuencia llega del 1.5 al 4% de los embarazos.

La causa principal es la deficiencia de yodo y en áreas en las que la ingesta de yodo es suficiente la causa más frecuente es la tiroiditis autoinmune.

Otras causas son la extirpación quirúrgica del tiroides (tiroidectomía) , la terapia con yodo radioactivo , el uso de fámrmacos, hipotiroidismo congénito, enfermedad de la hipófisis o hipotálamo y algunas causas más de menor incidencia.

Los síntomas de hipotiroidismo a menudo pueden estar enmascarados por el estado hipermetabólico del embarazo y su falta de control puede dar lugar a efectos adversos pero su control y medicación adecuada, si procede, hace que el embarazo se comporte de una forma normal.

Posibles efectos de un hipotiroidismo no controlado sobre el bebé:

Bajo peso al nacer

Transtornos en el desarrollo psicomotor

Coeficiente intelectual disminuido

Hipotiroidismo congénito

Posibles efectos de un hipotiroidismo no controlado sobre la madre

Preeclampsia ( hipertensión arterial en el embarazo)

Aborto en el primer trimestre del embarazo

Parto prematuro

El tratamiento de las embarazas con hipotirodismo varía habitualmente con un incremento aproximado del 30% de la dosis habitual de tiroxina.

Hay que tener en cuenta que medicamentos como el hierro pueden interferir la absorción de tiroxina.

Tiroides y embarazo. EL HIPERTIROIDISMO EN EL EMBARAZO.-

El hipertiroidismo se define como una producción excesiva de hormonas tiroideas causada por enfermedad de la tiroides inmune o no inmune . El hipertiroidismo es menos frecuente que el hipotiroidismo y solo afecta al 0,2 % de los embarazos . Los cambios fisiológicos normales del embarazo pueden ocultar algunos de los signos y síntomas.

En la mayoría de los casos, el diagnóstico se realiza por primera vez durante el embarazo. El bocio está casi siempre presente.

Durante el primer trimestre del embarazo , debido a los efectos aditivos de HCG en la estimulación del receptor de TSH en el tiroides , los síntomas aumentan . En la segunda mitad del embarazo hay una mejora de los síntomas , lo que resulta en la disminución de las necesidades de tratamiento con fármacos antitiroideos con la progresión del embarazo

La elevación de la T4-Libre y la depresión de la TSH (< 0.1 uU/ml) son los datos claves en el diagnostico del hipertiroidismo en la mujer embarazada. Una ecografía con un tiroides con baja ecogenicidad, debido al aumento de la vascularización, que se demuestra de forma patente en la eco doppler-color, es un dato importante.

La causa más común de hipertiroidismo no es inmune, el " Hipertiroidismo transitorio por hiperemesis gravídica " definido como el hipertiroidismo transitorio , limitado al primer trimestre del embarazo , se caracteriza por una elevación de T4 libre sérica y supresión o TSH indetectable , en ausencia de la tiroiditis autoinmune.

El hipertiroidismo subclínico se define como una concentración sérica de TSH por debajo del límite inferior del rango de referencia , con las concentraciones de T4L y T3L dentro del rango de referencia normal. Afecta hasta a un 1,7 % de las mujeres embarazadas. En el hipertiroidismo subclínico en el embarazo no se ha encontrado efectos adersos.

Posibles efectos de un hipertiroidismo no controlado sobre el bebé:

Se asocia a taquicardia fetal ( el corazón va acelerado), bebés pequeños para la edad gestacional, nacimientos antes de tiempo, nacimientos de bebés muertos y posibles malformaciones congénitas.

El objetivo del tratamiento es mantener al paciente dentro de la normalidad hormonal (eutiroideo) , y el uso de la dosis más baja posible de los fármacos antitiroideos necesarias para mantener los niveles de T4 libre en el tercio superior del rango normal o justo por encima del rango normal.

El tratamiento de elección es el propiltiouracilo pero el metimazol es también una alternativa , ambos se consideran compatibles con la lactancia . Puede ser necesarias 2-4 semanas desde el inicio del tratamiento para ver un cambio clínico . Los betabloqueantes pueden utilizarse, también, para controlar los síntomas adrenérgicos de tirotoxicosis

REFERENCIAS. Tiroides y embarazo

Tiroides y embarazo. Thyroid physiology and common diseases in pregnancy: review of literature. Pietro Cignini, Ester Valentina Cafà, Claudio Giorlandino, Stella Capriglione, Anna Spata, and Nella Dugo. J Prenat Med. 2012 Oct-Dec; 6(4): 64–71.

Tiroides y embarazo. Fisiología Tiroidea y Embarazo.Aspectos Maternos, Placentarios y Fetales. Abalovich, M.S.; Revista Argentina de Endocrinología y Nutrición.Vol 40:1, 23 y ss. 2003

Tiroides y embarazo. Increased Pregnancy Loss Rate in Thyroid AntibodyNegative Women with TSH Levels between 2.5 and 5.0 in the First Trimester of Pregnancy. Roberto Negro, Alan Schwartz, Riccardo Gismondi, Andrea Tinelli,Tiziana Mangieri, and Alex Stagnaro-Green. J Clin Endocrinol Metab, September 2010, 95(9):E44–E48

Tiroides y embarazo. Management of Thyroid Dysfunction during Pregnancy and Postpartum: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. Marcos Abalovich, Noboyuki Amino, Linda A. Barbour, Rhoda H Cobin, Leslie J de Groot, Daniel Glinoer, Susan J Mandel and Alex Stagnaro-Green. J Clin Endocrinol Metab, August 2007, 92(8) (Supplement):S1–S47

Tiroiedes y embarazo. Subclinical hypothyroidism as a risk factor for placental abruption: Evidence from a low-risk primigravid population.Breathnach FM, Donnelly J, Cooley SM, Geary M, Malone FD.  Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2013 Oct 1. doi: 10.1111/ajo.12131.

Tiroides y embarazo. Impact of subclinical hypothyroidism in women with recurrent early pregnancy loss. Bernardi LA, Cohen RN, Stephenson MD. Fertil Steril. 2013 Aug 15. pii: S0015-0282(13)02761-1

Enfermedad de la tiroides y embarazo

Tiroides y embarazo

La glándula tiroides y el embarazo. Jorge De Jesús. Galenus. 2012