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La fiebre chikungunya es una enfermedad producida por un virus ARN del género alfavirus, familia Togaviridae, que es transmitida al ser humano por picaduras de mosquitos (Aedes aegypti y Aedes albopictus) y que dura entre cinco o siete días produciendo frecuentemente dolores articulares graves, a menudo incapacitantes, que a veces persisten mucho tiempo, pero que raramente pone en peligro la vida del paciente.

“Chikungunya” es una voz del idioma de Tanzania, Kimakonde, que significa “doblarse”, en alusión al aspecto encorvado de los pacientes debido a los dolores articulares.

Puede diagnosticarse erróneamente como dengue en zonas donde éste es frecuente.

Chikungunya Transmisión

La fiebre chikungunya se ha detectado en casi 40 países de Asia, África, Europa y América.

El virus se transmite de una persona a otras por la picadura de mosquitos hembra infectados. Generalmente los mosquitos implicados son Aedes aegypti y Aedes albopictus dos especies que también pueden transmitir otros virus, entre ellos el del dengue. Estos mosquitos suelen picar durante todo el periodo diurno, aunque su actividad puede ser máxima al principio de la mañana y al final de la tarde. Ambas especies pican al aire libre, pero Aedes Aegypti también puede hacerlo en ambientes interiores.

La enfermedad suele aparecer entre 4 y 8 días después de la picadura de un mosquito infectado, aunque el intervalo puede oscilar entre 2 y 12 días

CHIKUNGUNYA NOVEDADES EN LA DISTRIBUCIÓN

En diciembre de 2013 Francia notificó dos casos autóctonos confirmados mediante pruebas de laboratorio en la parte francesa de la isla caribeña de St. Martin. Desde entonces se ha confirmado la transmisión local en la parte holandesa de la isla (St. Maarten), Anguila, Dominica, Guayana Francesa, Guadalupe, Islas Vírgenes Británicas, Martinica y St. Barthèlemy. Aruba solo ha notificado casos importados.

Este es el primer brote documentado de fiebre chikungunya con transmisión autóctona en las Américas.

A fecha de 6 de marzo de 2014 ha habido más de 8000 casos sospechosos en la región.

 CHIKUNGUNYA DIAGNÓSTICO

Las dificultades de diagnostico de la fiebre de Chikungunya viene en zonas del Dengue donde presenta un cuadro clínico a veces difícil de diferenciar entre uno y otro auque en el Chikungunya presenta, como síntoma predominante, los dolores articulares. Debe sospecharse por la clínica y el contexto epidemiológico (epidemias, viajes a zonas endémicas, etc.) El diagnóstico de certeza se debe hacer por hemoaglutinación indirecta o ELISA.

 CHIKUNGUNYA  EVOLUCIÓN Y TRATAMIENTO

No existe tratamiento curativo. Se aplica exclusivamente un tratamiento sintomático. La enfermedad se autolimita en la mayoría de los casos, presentando una mortalidad del 0,4% en menores de un año. También aumenta en personas mayores con patologías concomitantes. El tratamiento es sintomático con analgésicos habituales y una correcta hidratación de los pacientes.

 CHIKUNGUNYA PREVENCIÓN

No se dispone en la actualidad de ninguna vacuna ni medicamento con efectividad preventiva por lo que la mejor medida preventiva es evitar la picadura del mosquito transmisor. Pueden ser de utilidad los repelentes de insectos, las prendas de vestir que cubran la mayor parte de las superficies expuestas a picaduras, y las protecciones antimosquitos en ventanas y puertas. Las medidas para eliminar zonas con acúmulos permanentes de agua que permitan la reproducción de los mosquitos.

Para ello:

• Elimine aquellos envases o recipientes innecesarios que acumulen agua en su vivienda
• Inspeccione los alrededores de su vivienda para identificar y eliminar los criaderos de mosquito. 
• De encontrar algún criadero, derrame el agua en la tierra y lave el envase con cepillo para eliminar los huevos.
•  Si almacena agua, mantenga los recipientes siempre tapados.
• Lave los bebederos de mascotas diariamente.
• Inspeccione los pozos sépticos con frecuencia, ya que pueden producir diariamente cientos de mosquitos. Un pozo séptico puede estar produciendo un criadero de mosquito si está abierto y si el respiradero no está cubierto con tela metálica.
• Colocar tela metálica en ventanas y puertas.
• Cubrir con mosquiteros las cunas y coches de los menores.
• Fumigar dentro del hogar, particularmente debajo de las camas y en los closets, así como en sus alrededores.

CHIKUNGUNYA OTROS SITIOS DE INTERÉS

 Virus. CDC. Atlanta

 Nota descriptiva N°327. Marzo de 2014

  Organización Panamericana de Salud

Malaria conocida también como Paludismo, es una enfermedad que en humanos está causada por picaduras de mosquitos/zancudos hembra del género Anopheles que están parasitados (tienen en su interior o están infectados) por el parásito llamado Plasmodium de los que hay cuatro tipos que afectan a las personas:

– Por Plasmodium falciparum

– Por Plasmodium vivax

– Por Plasmodium malariae

– Por Plasmodium ovale

Los más frecuentes son la malaria o paludismo por P. falciparum y por P. vivax y el más peligroso es el P. falciparum

En los últimos años también ha habido algunos casos humanos por P. Knowlesi, un paludismo de los monos que se da en las zonas boscosas de Asia Suboriental.

Los Plasmodium exclusivos de los humanos son el falciparum, el vivax y el ovale. El P. malariae se encuentra también en algunas especies de monos.

También la enfermedad se puede dar por transmisión vertical ” madre-feto” o por contacto con sangre contaminada como por ejemplo con jeringuillas.

Datos y cifras de la Organización Mundial de la Salud (OMS):

1.- El paludismo, o malaria, es una enfermedad potencialmente mortal causada por parásitos que se transmiten al ser humano por la picadura de mosquitos infectados.

2.- En 2010, el paludismo causó cerca de 660 000 muertes (con un margen de incertidumbre que oscila entre 490 000 y 836 000), sobre todo en niños africanos.

3.- El paludismo es prevenible y curable.

4.- Gracias al aumento de las medidas de prevención y control la carga de la enfermedad se está reduciendo notablemente en muchos lugares.

5.- Los viajeros no inmunes procedentes de zonas sin paludismo que contraen la infección son muy vulnerables a la enfermedad.

MALARIA O PALUDISMO.CICLO DEL PLASMODIUM Y TRANSMISIÓN

El mosquito/zancudo que pica al humano y lleva en la saliva el parásito que lo inyecta en forma de esporozoitos, que es la fase infectiva, que siguen los vasos sanguineos y llegan hasta el hígado donde se quedan acantonados en las células hepáticas durante 5 a 12 días donde forman los esquizóntes hepáticos que cuando se rompen estas células hepáticas liberan al torrente sanguineo la forma madura del parásito que se denomina merozoitos, y en la sangre invaden los glóbulos rojos, en ellos se forman los esquizontes intraeritrocitarios y la rotura de los eritrocitos (glóbulos rojos) libera los gametozitos cuando esta persona que es portadora de los gametozitos, es picada por un “mosquito sano”, se infecta con los gametocitos de los parásitos y dentro del mosquito evolucionan a microgametos, posteriormente a macrogamentos cuando se unen dos macrogametos forma un cigoto posteriormente pasa a oocisto que pasa del aparato digestivo del mosquito a la saliva y entonces se vuelve a cerrar el ciclo cuando el mosquito pica a un humano sano.

MALARIA O PALUDISMO. LOS MOSQUITOS ó ZANCUDOS

Estos mosquitos/zancudos se crían en agua dulce de poca profundidad (charcos, campos de arroz o materiames que puedan retener agua de lluvia como latas, etc y por tanto las condiciones climáticas como la lluvia, humedad y temperatura modifican de forma importante la transmisión de la enfermedad. La transmisión es más intensa en lugares donde los mosquitos tienen una vida relativamente larga que permite que el parásito tenga tiempo para completar su desarrollo en el interior del mosquito, y cuando el vector prefiere picar al ser humano antes que a otros animales.

Los mosquitos que transmiten la enfermedad son las hembras de determinadas especies del genero Anopheles, que necesitan sangre para la maduración de los huevos.

Estas condiciones climáticas unidas a la inmunidad contra la malaria que presentan las personas en la zona pueden hacer que se desencadenen epidemias.

MALARIA O PALUDISMO SÍNTOMAS

El tiempo de aparición de los síntomas después de la picadura del mosquito/zancudo es de 7 a 14 días para el falciparum, de 8 a 14 para el vivax y ovale y de 7 a 30 días para el malariae, en general.

Los síntomas iniciales son fiebre, dolor de cabeza, escalofríos y vómitos, fácilmente se confunden en zonas no endémicas con síntomas gripales por lo que hoy en día es fundamental preguntar a los pacientes con estos síntomas si han estado en zonas endemicas de malaria ya que su tratamiento en las primeras 24 horas puede ser fundamental para evitar la muerte sobre todo cuando se trata de infección por P falciparum.

La fiebre es la manifestación más característica de las distintas formas de paludismo es la aparición de episodios de fiebre, precedidos de escalofríos intensos, que ceden con sudoración muy abundante, dando paso a una fase de relajación y baja temperatura. Estos ciclos se repiten con una cadencia distinta dependiendo del ciclo vital de la especie infectante, de modo que se habla de fiebre terciana (cada tres días) o cuartana (cada cuatro días).

Los niños de zonas endémicas con enfermedad grave suelen manifestar una o más de las siguientes presentaciones sindrómicas:

1.- Anemia grave

2.- Taquinea (respiraciones rápidas y con dificultad) relacionado con acidosis metabólica (bajada del pH de la sangre)

3.- Encefalitis por paludismo ( paludismo cerebral.)

En el adulto también es frecuente la afectación multiorgánica y el paludismo cerebral. En las zonas donde el paludismo es endémico, las personas pueden adquirir una inmunidad parcial, lo que posibilita la aparición de infecciones asintomáticas.

En los casos de paludismo por P. vivax o P. ovale pueden producirse recidivas clínicas semanas o meses después de la infección inicial, aunque el paciente haya abandonado la zona palúdica. Estos nuevos episodios se deben a presencia de formas hepáticas “durmientes” del parásito (inexistentes en el caso de P. falciparum y P. malariae), y para lograr la curación completa es obligatorio un tratamiento especial dirigido contra esas formas hepática

MALARIA O PALUDISMO DIAGNÓSTICO

El diagnóstico y el tratamiento temprano del paludismo atenúan la enfermedad, evitan la muerte y contribuyen a reducir la transmisión.

El diagnóstico se puede realizar mediante microscopía, técnica de la gota gruesa, consistente en sacar una gota de sangre del dedo de un paciente y examinarla al microscopio. El examen microscópico permite distinguir la especie de Plasmodium y la cantidad de parásitos en sangre. Es una técnica que requiere personal muy experto con alta cualificación ya que a veces algunos tipos de plasmodium se “esconden” en capilares sanguineos y hay que saber cuando repetir la ténica.

Una técnica que requiere menos cualificación y son útiles para destacarlas a zonas donde se declaró una epidemia por ejemplo son la PRD ( pruebas rápidas de diagnóstico) ó TDR ( Test de diagnóstico rápido) son dispositivos que detectan antígenos de los parásitos (los antígenos son como marcas en la superficie que permite ser distinguidos por otras células o moléculas, esas marcas sirven para alertar al sisitema defensivo del paciente). Los detecta incluso en cantidades de 5 a 15 por microlitro de sangre. La prueba consiste en la utilización de anticuerpos monoclonales ( moléculas que solo se pegan a las marcas de superficie específicas para las que fueron fabricadas) y que además reaccionan con un color, el resultado es que en 15 minutos aproximadamente, tenemos una linea de color en la tira que nos indica que el paciente padece paludismo o malaria, por lo que son fáciles de realizar e interpretar

Los antígenos que se detectan son :

El HRP-2, p-HDL y Adolasa, que se encuentra presente en las muestras sanguíneas de los pacientes dependiendo de la especie y la fase enla que se encuentre. La Organización Mundial de la Salud (OMS) en el año 2003 concluyó que estas pruebas deben de tener una sensibilidad del 95% en los casos en que se encontrasen 100 parásitos por microlitro de sangre

MALARIA O PALUDISMO  POBLACIÓN DE RIESGO

Aproximadamente la mitad de la población mundial corre el riesgo de padecer el paludismo. La mayoría de los casos y de las muertes se registran en el África subsahariana. No obstante, también se ven afectadas Asia, Latinoamérica y, en menor medida, Oriente Medio y algunas zonas de Europa. En 2011 el paludismo estaba presente en 99 países y territorios.

Entre los grupos de población que corren un riesgo especial se encuentran:

1.- Los niños pequeños de zonas con transmisión estable que todavía no han desarrollado inmunidad protectora frente a las formas más graves de la enfermedad. Los niños pequeños son el grupo que más contribuye a la mortalidad mundial por paludismo.

2.- Las embarazadas no inmunes. El paludismo produce tasas elevadas de aborto (hasta un 60% en el caso de la infección por P. falciparum) y tasas de mortalidad materna del 10% al 50%.

3.- Las embarazadas seminmunes de zonas con alta transmisión. El paludismo puede producir abortos y bajo peso al nacer, especialmente durante los dos primeros embarazos. Se calcula que anualmente mueren 200 000 lactantes a consecuencia del paludismo adquirido durante el embarazo.

4.- Las embarazadas seminmunes infectadas por el VIH de zonas con transmisión estable corren mayor riesgo de sufrir el paludismo en todos sus embarazos. Las mujeres con infección palúdica placentaria también corren mayor riesgo de transmitir la infección a sus hijos recién nacidos.

5.- Los pacientes con VIH/sida.

6.- Los viajeros internacionales procedentes de zonas no endémicas corren mayor riesgo de sufrir el paludismo y sus consecuencias, pues carecen de inmunidad.

7.- Los emigrantes de zonas endémicas y sus hijos residentes en zonas no endémicas también corren mayor riesgo cuando vuelven de visita a sus países, debido a la inexistencia o atenuación de la inmunidad.

MALARIA O PALUDISMO PREVENCIÓN

A.- La lucha contra los mosquitos:

La lucha contra los mosquitos es la mejor medida para reducir la transmisión del paludismo en la comunidad y por tanto el evitar las picaduras de los mosquitos es la primera linea de defensa en la prevención del paludismo o malaria. Los mosquitos pican al atardecer y anochecer

Hay diversas formas de control de los mosquitos que son eficaces en distintas circunstancias:

1.- Si es posible, alojarse en edificios, que se tenga una buena conservación incluyendo telas metálicas en puertas y ventanas.

2.- Vistiendo ropa cómoda protegiendo pies y brazos (principalmente camisas, pantalones largos de algodón) evitando los colores oscuros.

3.- Impregnando las partes expuestas del cuerpo con un repelente (aerosoles, lociones o cremas)

4.- Insecticidas en la ropa: es posible adquirir permetrina diluida al 0´5% en etanol. Colocando esta mezcla en un spray se pulveriza la ropa y se deja secar. El efecto repelente dura hasta dos lavados pudiendo repetirse posteriormente ya que no altera los tejidos ni deja mal olor (más información sobre el uso de los insecticidas).

5.- Uso de telas mosquiteras de cama. Se venden en establecimientos especializados. Los mosquiteros tratados con insecticidas de acción prolongada son los preferidos en los programas de distribución de salud pública. La OMS recomienda la cobertura de todas las personas en riesgo; y en la mayoría de los lugares, la forma más rentable de conseguirla consiste en suministrar mosquiteros tratados con insecticidas de acción prolongada, de modo que todos los residentes en zonas con gran transmisión duerman cada noche bajo esos mosquiteros.

6.- Fumigación de interiores de las casas con insecticidas de acción residual.

Resistencia a los insecticidas

Los piretroides (utilizados en los insecticidas), son la única clase de insecticidas empleados en los mosquiteros tratados con insecticidas, incluidos los de acción prolongada, actualmente recomendados. Ya se ha observado resistencia a los piretroides, especialmente en África, aunque hasta ahora solo ha habido uno o dos casos de fallo evidente del control.

B.- Fármacos en la prevención de la malaria o  paludismo

En el caso de los viajeros, la enfermedad puede prevenirse mediante quimioprofilaxis, que suprime el estadio hemático de la infección palúdica. La OMS recomienda un tratamiento preventivo intermitente con sulfadoxina-pirimetamina para las embarazadas que viven en zonas de alta transmisión, durante el segundo y el tercer trimestre. Asimismo, para los lactantes que viven en zonas de alta transmisión en África se recomienda ese mismo tratamiento en tres dosis, que se administran en el curso de las vacunaciones sistemáticas.

Las siguientes son recomendaciones de quimioprofilaxis del paludismo con medicación. Hay que tener en cuenta que es a modo orientativo, que las indicaciones pueden variar en función de cambio de resistencia del Plasmodium o de otras circunstancias y que estos medicamentos tienen efectos secundarios que en algunos casos pueden ser importantes y que solo deben de ser indicados exclusivamente por personal sanitario

MALARIA O PALUDISMO SEGÚN ZONAS

TIPO I .- Riesgo muy limitado de transmisión del paludismo

Sólo prevención de las picaduras de mosquitos

TIPO II.- Riesgo de paludismo sólo por P vivax o por P. falciparum, totalmente sensible a la cloroquinaPrevención de las picaduras de mosquitos y quimioprofilaxis con cloroquina

TIPO III (a).- Riesgo de transmisión del paludismo por P. vivax y P. falciparum y resistencia emergente a la cloroquina

TIPO IV.- Alto riesgo de paludismo por P falciparum además de resistencia a medicamentos antipalúdicos ó Riesgo moderado/bajo de paludismo por P. falciparum pero con alta resistencia a medicamentos

Prevención de las picaduras de mosquitos y mefloquina o doxiciclina o atovaquone/proguanil (Malarone) ( seleccionados en función de la pauta de resistencia notificada)

(a) Las zonas donde la prevención Tipo III es todavía una opción se limitan a: Nepal, Sri Lanka, Tayikistán, y partes de Colombia y la India. Se puede utilizar en su lugar prevención Tipo IV.

(b) Por otra parte, cuando viajen a zonas rurales, con paludismo resistente a múltiples fármacos y sólo hay un riesgo muy bajo de infección por P. falciparum, la prevención de picaduras de mosquitos puede ser combinado con la disponibilidad de tratamiento de reserva de emergencia (TRE).

c.- Vacunas contra el paludismo

Actualmente, no hay ninguna vacuna autorizada contra el paludismo u otro parásito humano alguno. La investigación sobre una vacuna contra el paludismo por P. falciparum, conocida como RTS,S/AS01, está muy avanzada.

El desarrollo de una vacuna contra la malaria se dirige a las etapas de pre – eritrocítica de P. falciparum, es decir antes de que entre el parásito en el glóbulo rojo y se basa en la suposición de que la vacuna puede provocar una fuerte respuesta inmune humoral neutralizante dirigido contra la superficie expuesta proteínas de esporozoitos . Esta protección mediada por anticuerpos se puede lograr ya sea a través de la opsonización (marcar al parásito para que actúen las defensas) y la destrucción de los parásitos invasores por los macrófagos , a través de la inhibición de una función que es esencial para la invasión de esporozoitos o ambos .

En este momento, la vacuna es objeto de evaluación mediante un gran ensayo clínico que se lleva a cabo en siete países africanos. La OMS recomendará su uso en función de los resultados finales obtenidos en los ensayos clínicos. Se prevé que esos resultados estén listos en 2014 y que la OMS formule una recomendación acerca de si la vacuna debe incluirse entre los medios de lucha antipalúdica en 2015.

MALARIA O PALUDISMO TRATAMIENTO

La eleccion de los medicamentos dependen de la resistencia a los fármacos y en definitiva de donde se hallaba el paciente cunado resultó infestado

La malaria, en especial la malaria por Plasmodium falciparum, es una emergencia médica que requiere hospitalización. La cloroquina a menudo se utiliza como un antipalúdico; sin embargo, las infecciones resistentes a la cloroquina son comunes en algunas partes del mundo.

Los posibles tratamientos para las infecciones resistentes a la cloroquina abarcan:

La combinación de quinidina o quinina más doxiciclina, tetraciclina o clindamicina.

Atovacuona más proguanil (Malarone).

Mefloquina o artesunato.

La combinación de pirimetanina y sulfadoxina (Fansidar).

La mejor opción terapéutica disponible, especialmente en el caso del paludismo por P. falciparum, es el tratamiento combinado basado en la artemisinina.

La OMS recomienda que antes de administrar el tratamiento se confirme el diagnóstico con métodos parasitológicos (ya sean pruebas de microscopía o de diagnóstico rápido), cuyos resultados pueden obtenerse en escasos minutos. El tratamiento basado únicamente en la sintomatología debe reservarse para aquellos casos en los que no sea posible el diagnóstico parasitológico. Se pueden ver recomendaciones más detallada en:

 Guidelines for the Treatment of Malaria.

Además de los tratamientos específicos es muy probable que se puedan necesitar tratamientos de apoyo tanto infusiones de sueros como en algún caso hasta soporte respiratorio

PALUDISMO REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS O ENLACES DE INTERÉS

Paludismo. Organización Mundial de la Salud

Malaria (Paludismo). Medicos sin frontera

Paludismo. Javier Nicolás García Gonzalez. 

Guidelines for the treatment of malaria. WHO Health Organitation

Medidas Generales para los viajes. 

Tables of malaria vaccina projects globally. 

Las picaduras de mosquitos (zancudos)no solo son  molestas por el picor que producen sino porque el mosquito o zancudo es un vector importante en la transmisión de enfermedades.

Por ello debemos de tener en cuenta la protección contra las picaduras de mosquitos,  no solo en las zonas en las que una concentración de los mismos pueden producir picaduras muy molestas sino en las zonas donde pueden transmitir enfermedades como el Dengue, Zika, Chikungunya, Malaria o Paludismo entre otras.